복지직 공무원, 사회복지사 등 필수과목 사회복지법제론 핵심 요약 정리 24장. 건강보험법

24. 건강보험법

1. 국민건강보험법

가. 의의

1) 국민건강보험법의 법원은 헌법 제34조와 사회보장기본법 제1조, 제3조임

2) 사회보장법 중 건강보험법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재

활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험 급여를 실시함으로써 국민건

강 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 함 (국민건강보험법 제1

조)

3) 생활유지능력이 있는 국민에 대해서는 국민건강보험법에 근거한 의료보

험서비스를, 생활유지 능력이 없거나 어려운 국민에 대해서는 의료급여법

에 근거한 의료보호서비스를 제공하고 있음

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나. 특성

1) 법률에 의한 강제가입

‣ 국민건강보험법은 일정한 법적 요건이 충족되면 본인의 의사에 관계

없이 강제 적용됨

‣ 부담능력에 따른 보험료의 차등부담

‣ 소득수준 등 보험료 부담능력에 따라 보험료를 차등적으로 부담하게됨

2) 보험급여의 균등한 수혜

‣ 보험료 부과 수준에 관계없이 관계 법령에 의하여 균등하게 보험급여

가 이루어짐

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다. 입법배경 및 연혁

라. 가입자와 보험자

1) 적용대상

‣ 국민건강보험법의 적용대상은 국내에 거주하는 국민으로서 「의료급

여법」에 따라 의료급여를 받는 자, 「독립유공자예우에 관한 법률」

및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 의료보호를

받는 자 외의 자는 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 됨

‣ 피부양자는 다음의 경우에 해당하는 사람 중 직장가입자에게 주로 생

계를 의존하는 사람으로서 보수나 소득이 없는 사람을 말함

‣ 직장가입자의 배우자

‣ 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함)

‣ 직장가입자의 형제·자매

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2) 가입자의 종류

‣ 가입자의 구분

․가입자는 직장가입자와 지역가입자로 구분됨

‣ 가입대상

․사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원은 직장가입자 가 됨

․제외 대상자는 다음과 같음

- 고용 기간이 1개월 미만인 일용근로자

- 「병역법」에 따른 현역병, 전환 복무된 사람 및 무관후보생

- 선거에 당선되어 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 보수에 주

는 급료를 받지 아니하는 사람

- 그 밖에 대통령령으로 정하는 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원

및 교직원

‣ 지역가입자

․가입자 중 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자를 말함

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3) 보험자

‣ 국민건강보험공단(법인)

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마. 보험급여

1) 의미

‣ 국민건강보험법에 따라 제공되는 급여는 법정급여인 요양급여와 건강진단, 요양비 지급 및 임의 급여가 있음

‣ 법정급여는 법적 규정에 따라 일정한 보험사고에 대하여 지급되는 급

여이고, 임의 급여의 종류는 법적으로 정해져 있으나 실시 여부는 보

험자에게 위임되어 있는 급여를 말함

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2) 요양급여

‣ 개념과 범위

․요양급여는 가입자와 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 ①진찰·

검사, ②약제(藥劑)·치료 재료의 지급, ③처치·수술 및 치료, ④예방·재

활, ⑤입원, ⑥간호, ⑦이송(移送)급여를 제공함

‣ 요양기관

․① 의료기관, ② 약국, ③ 한국희귀의약품센터, ④ 보건소·보건의료원

및 보건지소, ⑤ 보건진료소가 요양기관으로 인정됨

․다만, 보건복지부장관은 인정기준에 미달하거나 발급받은 인정서 를

반납한 요양기관의 경우 요양기관에서 제외할 수 있음

‣ 요양비

․보험자는 가입자나 피부양자가 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로

요양기관과 유사한 기능을 하는 기관 (업무정지처분 기간 중인 요양

기관을 포함)에서 질병·부상·출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기

관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 그 요양급여에 상당한 금액을

가입자나 피부양자에게 요양비로 지급함

․요양급여의 보완적 역할로서 예외적으로 현금급여를 인정한 것임

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3) 건강진단

- 공단은 가입자와 피부양자에 대하여 질병의 조기 발견과 그에 따른 요양

급여를 하기 위하여 건강검진을 실시함

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4) 부가급여

- 공단은 이 법에서 정한 요양급여 외에 임신·출산 진료비, 장제비, 상병수

당, 그 밖의 급여를 실시할 수 있음

​

5) 장애인에 대한 특례

- 공단은 장애인인 가입자 및 피부양자에게는 보장구(補裝具)에 대하여 보험급여를 할 수 있음

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바. 보험료

1) 보험료율

‣ 직장가입자의 월별 보험료액은 보수월액보험료(보수월액에 보험료율

을 곱하여 얻은 금액)과 소득월액보험료(소득월액에 보험료율의 100분

의 50을 곱하여 얻은 금액)으로 함

‣ 지역가입자의 월별 보험료액은 세대 단위로 산정하되, 지역가입자가

속한 세대의 보험료부과점수에 보험료부과점수당 금액을 곱한 금액

으로 함

‣ 보험료 부과점수는 지역가입자의 소득·재산·생활수준·경제활동참가율

등을 고려하여 대통령령으로 정함

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2) 보험료의 부담

‣ 직장가입자

․직장가입자의 보험료는 직장가입자와 다음에 따른 자가 각각 보험료

액의 100의 50을 부담함. 직장가입자가 근로자인 경우에는 소속 사업

장의 사업주가, 직장가입자가 공무원인 경우에는 소속된 국가 또는 지

방자치단체가 부담.

․다만, 직장가입자가 교직원이면 그 직장가입자가 100분의 50을, 교직

원이 소속된 사립학교 설립⋅운영한 자가 100분의 30을, 국가가 100분

의 20을 각각 부담함

‣ 지역가입자

․지역가입자의 보험료는 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자전원 이

연대하여 납부함

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3) 이의 신청 및 심판 청구

‣ 이의신청

․공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있음

․이의 신청은 정당한 사유로 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소

명한 경우를 제외하고는 처분이 있는 날부터 90일 이내에 문서(전자

문서를 포함함)로 하여야 함

‣ 심판청구

․이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 건강보험분쟁조정위원회에 심

판 청구를 할 수 있고, 심판청구는 정당한 사유로 그 기간에 이의신청

을 할 수 없었음을 소명한 경우를 제외하고는 처분이 있는 날부터 90

일 이내에 문서(전자문서를 포함한다)로, 공단 또는 심사평가원에 제

출하거나 건강보험분쟁조정위원회에 제출하여야 함

‣ 행정소송

․공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자, 이의신청 또는 심판

청구에 대한 결정에 불복하는 자는 「행정소송법」에서 정하는 바에

따라 행정소송을 제기할 수 있음

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<<학 습 정 리>>

1. 국민건강보험법

- 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강

증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민건강 향상과 사회보장

증진에 이바지함을 목적으로 함

2. 적용대상

- 국민건강보험법의 적용대상은 국내에 거주하는 국민으로서 「의료

급 여법」에 따라 의료급여를 받는 자

3. 요양급여

- ①진찰·검사, ②약제(藥劑)·치료 재료의 지급, ③처치·수술 및 치료,

④예방·재활, ⑤입원, ⑥간호, ⑦이송(移送)급여를 제공

- 요양급여의 보완적 역할로서 예외적으로 현금급여를 인정한 것임

4. 이의 신청 및 심판 청구

- 이의신청, 심판청구, 행정소송