복지직 공무원, 사회복지사 등 필수과목 사회복지법제론 핵심 요약 정리 25장. 산업재해보상보험법

25. 산업재해보상보험법

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1. 의의

가. 산업재해보상보험법(이하 산재보험법)은 근로자에게 발생할 수 있는 제반

재해에 대해 보험방식으로 근로자와 그 가족을 보호함은 물론 사업주의 위

험 부담을 경감하려는 사회보장법임

나. 이 법은 산업재해보상보험 사업을 시행하여 근로자의 업무상의 재해를 신속

하고 공정하게 보상하며, 재해근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진하기 위하

여 이에 필요한 보험시설을 설치·운영하고, 재해 예방과 그 밖에 근로자의

복지 증진을 위한 사업을 시행하 여 근로자 보호에 이바지하는 것을 목적으로 함

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2. 다른 사회보험과의 차이점

가. 산재보험은 업무상 재해를 입은 근로자에 대하여 무과실책임주의에 입각한

사업주의 보상책임을 담보하여 주는 사업주 책임보험임

나. 산재보험은 다른 사회보험제도와 달리, 사업장 단위로만 가입이 이루어지고

개별 근로자의 관리는 별도로 이루어지지 않고 있음

다. 산재보험은 보험관계 성립 등 제반 행정이 자진신고 및 보험료의 자진납부

를 원칙으로 하고 있음

라. 산재보험은 현금급여로 제공되는 국민연금과 현물급여를 위주로 제공되는

의료보험과 달리 현금급여와 현물급여가 모두 제공되는 종합적인 보상제도

로서의 특성을 가짐

마. 산재보험법의 대상사고가 업무상 재해, 즉 근로관계에서 발생하는 특유한

생활사고라는 점에서 ‘업무 외’의 사병상(私病傷)을 대상으로 하는 건강보험

법의 보험급여와는 다름

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3. 근로기준법과 산재보험법상의 보상제도의 관계

가. 근로기준법상의 재해보상을 확실하고 신속하게 이행하기 위하여, 사용자를

가입자로 하는 정부 관장의 보험제도가 산재보험법임

1) 근로기준법에서는 재해보상의 책임자가 사용자이나, 산재보험에 서는 고

용노동부장관임

2) 근로기준법상의 재해보상은 일시금이 원칙이나 산재보험법상 보험급여는

일시금 외에 연금이 있음

3) 재해보상을 받게 될 자가 동일한 사유에 대해 산재보험법에 의해 보상을

받을 때에는 사용자는 그 한도 내에서 근로기준법상의 보상 책임이 면제

됨

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4. 입법배경 및 연혁

5. 용어의 정의

가. 업무상의 재해

- 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말함

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나. 평균임금, 통상임금

1) 각각 「근로기준법」에 따른 ‘평균임금’, ‘통상임금’을 말함

2) ‘평균임금’이란 이를 산정하여야 할 사유가 발생한 날 이전 3개월 동안에

그 근로자에게 지급된 임금의 총액을 그 기간의 총 일수로 나눈 금액을

말함

3) 다만, 「근로기준법」에 따라 ‘임금’ 또는 ‘평균임금’을 결정하기 어렵다고

인정되면 고용노동부장관이 정하여 고시함

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다. 유족

- 사망한 자의 배우자(사실상 혼인 관계에 있는 자를 포함)·자녀·부모·손자

녀·조부모 또는 형제자매를 말함

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라. 치유

- 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그

증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말함

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마. 장해

- 부상 또는 질병이 치유되었으나 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노

동 능력이 손실되거나 감소된 상태를 말함

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바. 폐질

- 업무상의 부상 또는 질병에 따른 정신적 또는 육체적 훼손으로 노동능력

이 상실되거나 감소된 상태로서 그 부상 또는 질병이 치유되지 아니한

상태를 말함

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사. 진폐(塵肺)

- 분진을 흡입하여 폐에 생기는 섬유증식성(纖維增殖性)변화를 주된 증상

으로 하는 질병을 말함

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6. 가입자, 수급자와 보험자

가. 보험가입자

1) 산재보험법은 사업주를 보험가입자로 하고 피보험자의 개념을 별도로 규

정하고 있지 않음

2) 이는 본래 사용자가 부담하여야 하는 재해보상의 책임을 보험급여로서 이

행하는 책임보험적 성격에서 비롯되는 것임

3) 사업주가 보험가입자로서 보험료를 부담하며, 산재보험의 적용은 사업을

단위로 이루어짐

4) 이 법은 근로자를 사용하는 모든 사업 또는 사업장에 적용함

5) 다만, 위험률·규모 및 장소 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 사업에 대

하여는 이 법을 적용하지 아니함

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나. 수급자

1) 산재보험법이 적용되는 사업에서 현장실습을 하고 있는 학생 및 직업훈련

생(현장실습생)들을 근로자로 간주함

2) 외국에서 행하는 사업에 근로시키기 위하여 파견하는 자(해외 파견자)도

근로복지공단의 승인을 조건으로 산재보험에 임의 가입할 수 있음

3) 사실상 근로에 종사함으로써 근로자와 같이 재해의 위험에 노출 되어 있

는 중소기업 사업주도 재해를 입은 경우 산재보험상의 보험급여를 받을

수 있도록 산재보험에 가입하는 것을 허용하였음

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다. 보험자

- 산재보험법에 의한 보험사업은 고용노동부장관이 관장하지만, 구체적인

보험사업은 고용노동부장관의 위탁을 받은 근로복지공단이 행함

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7. 보험사고 : 업무상의 재해

가. 업무상 사고

1) 근로자가 ①근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던

중 발생한 사고, ②사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물

등의 결함이나 관리 소홀로 발생한 사고, ③사업주가 제공한 교통수단이

나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배 관리 하에서 출퇴

근 중 발생한 사고, ④사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한

행사나 행사 준비 중에 발생한 사고

2) ⑤휴게 시간 중 사업주의 지배 관리 하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생

한 사고, ⑥그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고로 부상·질병 또는 장해

가 발생하거나 사망하면 업무상 사고로 봄

3) 다만, 업무와 사고 사이에 상당인과관계가 없는 경우에는 그러하지 아니

함

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나. 업무상 질병

- 근로자의 질병이 ①업무 수행 과정에서 물리적 인자(因子), 화학물질, 분

진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬

수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병, ②업무상 부상

이 원인이 되어 발생한 질병, ③그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병일

경우에 업무상 질병으로 인정함

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다. 업무와 업무상 사고 내지 업무상 질병 사이의 인과관계

1) 근로자의 고의·자해 행위나 범죄 행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 부

상·질병·장해 또는 사망은 업무상의 재해로 보지 아니함

2) 업무상 부상 또는 질병으로 요양을 하고 있는 근로자에게 요양급여와 관

련하여 발생한 의료 사고 또는 요양 중인 산재보험 의료기관 내에서 업무

상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 사고가 발생하면 업무상 사고로 봄

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3) 제3자의 행위로 근로자에게 사고가 발생한 경우에 그 근로자가 담당한 업

무가 사회통념상 제3자의 가해행위를 유발할 수 있는 성질의 업무라고 인

정되면 그 사고는 업무상 사고로 봄

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8. 보험급여

가. 급여의 종류와 산정

1) 산재보험법에 따른 급여는 요양급여, 휴업급여, 장애급여, 간병급여, 유족

급여, 상병(傷病)보상연금, 장의비(葬儀費), 직업재활급여가 있음

2) 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우

에 당해 근로자에게 지급하는 급여로서, 원칙적으로 현물급여이며 예외적

으로 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있음

3) 다만 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니함

4) 요양급여의 범위는 ①진찰 및 검사, ②약재 또는 진료 재료와 의지(義 肢)

그 밖의 보조기의 지급, ③처치, 수술, 그 밖의 치료, ④의료시설에의 수용,

⑤개호, ⑥이송, ⑦기타 노동부령이 정하는 사항에 따름

5) 휴업급여

‣ 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취

업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100

분의 70에 상당하는 금액으로 함

‣ 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니함

6) 장해급여

‣ 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후

신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급함

‣ 장해등급에 따라 지급하는데, 장해등급의 기준은 대통령령으로 정함

7) 유족급여

‣ 근로자가 업무상의 사유로 사망한 경우에 유족에게 지급

8) 상병보상연금

‣ 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에

그 부상이나 질병이 치유되지 아니한 상태로서, 그 부상이나 질병에

따른 폐질(廢疾)의 정도가 대통령령으로 정하는 폐질등급 기준에 해

당되며, 요양으로 인하여 취업하지 못하는 상태가 계속되면 휴업급여

대신 상병 보상연금을 그 근로자에게 지급함

9) 장의비

‣ 근로자가 업무상의 사유로 사망한 경우에 평균임금의 120일분에 상당

하는 금액을 그 장제(葬祭)를 행하는 자에게 지급함

10) 간병급여

‣ 간병급여는 요양급여를 받은 자가 치유 후 의학적으로 상시 또는 수

시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 지급하는 급여

11) 진폐에 따른 보험급여

‣ 근로자가 진폐에 걸릴 우려가 있는 작업으로서 암석, 금속이나 유리섬

유 등을 취급하는 작업 등 고용노동부령으로 정하는 분진 작업에 종

사하여 진폐에 걸리면 업무상 질병으로 봄

‣ 진폐보상연금은 업무상 질병인 진폐에 걸린 근로자에게 지급함

12) 직업재활급여

‣ 장해급여 또는 진폐보상연금을 받은 자나 장해급여를 받을 것이 명백

한 자로서 취업을 위하여 직업훈련이 필요한 자에 대하여 실시하는

직업훈련에 드는 비용 및 직업훈련수당

‣ 업무상의 재해가 발생할 당시의 사업에 복귀한 장해 급여자에 대하여

사업주가 고용을 유지하거나 직장적응훈련 또는 재활운동을 실시하는

경우에 각각 지급하는 직장복귀지원금, 직장적응훈련비 및 재활운동비

등이 있음

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나. 수급권의 보호와 공과금의 면제

1) 수급권의 보호와 공과금의 면제

‣ 산재보험급여를 받을 권리는 퇴직하여도 소멸되지 않고, 양도 또는 압

류되거나 담보로 제공할 수 없음

‣ 그리고 보험급여로서 지급된 금품에 대하여는 국가나 지방자치단체

의 공과금을 부과하지 아니함

2) 다른 법에 의한 보상 및 배상과의 관계

‣ 「민법」이나 그 밖의 법령에 따른 손해배상과의 관계

․수급권자가 동일한 사유에 대하여 산재보험법에 의한 보험급여를 받

으면 보험가입자는 그 금액의 한도 안에서 「민법」이나 그 밖의 법

령에 따른 손해배상의 책임이 면제됨

․또 수급권자가 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 산

재 보험법의 보험급여에 상당한 금품을 받으면 공단은 산재보험법에 따른 보험급여를 지급하지 아니함

‣ 제3자에 대한 구상권

․근로복지공단은 제3자의 행위에 의한 재해로 보험급여를 지급한 경우

에는 그 급여액의 한도 안에서 급여를 받은 자의 제3자에 대한 손해

배상청구권을 대위(代位)함

․이 경우에 수급권자가 제3자로부터 동일한 사유로 산재보험법의 보험

급여에 상당하는 손해배상을 받으면 공단은 산재보험법에 따른 보험

급여를 지급하지 아니함

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9. 권리구제

가. 심사 청구

1) 공단의 처분에 불복하는 자는 그 결정 등이 있음을 안 날부터 90일이 내

에 그 보험급여 결정 등을 한 공단의 소속 기관을 거쳐 공단에 심사 청구

를 제기하여야 함

2) 이 경우 보험급여 결정 등에 대하여는 「행정심판법」에 따른 행정 심판

을 제기할 수 없음

3) 심사 청구를 심의하기 위하여 공단에 관계 전문가 등으로 구성되는 산업

재해보상보험심사위원회를 둠

4) 공단은 심사 청구서를 받은 날부터 60일 이내에 심사위원회의 심의를 거

쳐 심사 청구에 대한 결정을 하여야 함

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나. 재심사청구

1) 심사 청구에 대한 결정에 불복하는 자는 산업재해보상보험재심사위원회

에 재심사 청구를 할 수 있음

2) 재심사 청구는 심사 청구에 대한 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에

제기하여야 함

3) 이와 같이 심사청구 전치주의를 채택한 이유는 산재보험급여 결정이 전문

기술적인 성질을 지니고 있기 때문에 신중하고 신속한 결정을 하기 위한것임

<<학 습 정 리>>

1. 산재보험은 업무상 재해를 입은 근로자에 대하여 무과실책임주의에

입각한 사업주의 보상책임을 담보하여 주는 사업주 책임보험임. 산

재보험은 보험관계 성립 등 제반 행정이 자진신고 및 보험료의 자

진납부를 원칙으로 하고 있음

2. 보험가입자

- 사업주가 보험가입자로서 보험료를 부담하며, 산재보험의 적용은

사업을 단위로 이루어짐

3. 수급자

- 산재보험법이 적용되는 사업에서 현장실습을 하고 있는 학생 및 직

업훈련생(현장실습생)들을 근로자

4. 급여의 종류와 산정

- 요양급여, 휴업급여, 장애급여, 간병급여, 유족급여, 상병(傷病)보상

연금, 장의비(葬儀費), 직업재활급여가 있음

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